UCHWAŁA Nr VIIIk/X/108/2019 RADY MIASTA WEJHEROWA z dnia 25 czerwca 2019 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o wypłatę zryczałtowanego dodatku energetycznego odbiorcy wrażliwemu energii elektrycznej

Uchwała Nr VIIIk/X/108/2019
Rady Miasta Wejherowa

z dnia 25 czerwca 2019 r.

w sprawie określenia wzoru wniosku o wypłatę zryczałtowanego dodatku energetycznego odbiorcy wrażliwemu energii elektrycznej

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 1 i art. 42 ustawy z dnia 8 marca 1990 r.
o samorządzie gminnym (j.t. Dz. U. z 2019 r., poz. 506) oraz art. 5d ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. ? Prawo energetyczne (j.t. Dz. U. z 2019 r. poz. 755 z późn. zm.)

Rada Miasta Wejherowa
uchwala, co następuje:

§ 1. Określa się wzór wniosku o wypłatę zryczałtowanego dodatku energetycznego odbiorcy wrażliwemu energii elektrycznej, którego wzór stanowi załącznik do niniejszej uchwały.

§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Wejherowa.

§ 3. 1. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego.

2. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego.

Załącznik do uchwały Nr VIIIk/X/108/2019
Rady Miasta Wejherowa
z dnia 25 czerwca 2019 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZRYCZAŁTOWANEGO DODATKU ENERGETYCZNEGO

1. Wnioskodawca................................................................................................................

(imię i nazwisko)

2. PESEL ...........................................................................................................................

3. Adres zamieszkania.......................................................................................................

4. Ilość osób w gospodarstwie domowym........................................................................

5. Otrzymuje dodatek mieszkaniowy                   TAK / NIE*

6. Zryczałtowany dodatek energetyczny proszę przekazać na*:

moje osobiste konto w banku:

?.........................................................................................................................................
(nazwa banku)

?..........................................................................................................................................
(czytelny numer rachunku bankowego)

? konto przedsiębiorstwa energetycznego, z którym zawarta jest umowa kompleksowa lub umowa    sprzedaży energii elektrycznej:

nr klienta...............................................................................................................................
(nazwa banku)

?.........................................................................................................................................
.(czytelny numer rachunku bankowego)

7. Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że:

a)   powyższe dane są prawdziwe;

b)   zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej;

c)   zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do uzyskania zryczałtowanego dodatku energetycznego;

d)  zgodnie z  art. 6 ust. 1 lit. a    rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie dodatku energetycznego w celu ubiegania się o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego przez Gminę Miasta Wejherowa.

e) zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić o ustaniu przyczyn, które stanowią podstawę ubiegania się o dodatek energetyczny, np. zmiana miejsca zamieszkania, rozwiązanie umowy z przedsiębiorcą energetycznym.

?.......................................                                        ?....................................
(data i podpis wnioskodawcy)                                 (data i podpis przyjmującego)

Dodatek energetyczny jest przyznawany na podstawie ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (j.t. Dz. U. z 2019 r., poz. 755 z późn. zm.).

Uwaga!

Do wniosku należy dołączyć kserokopię umowy kompleksowej (umowa na przesyłanie i sprzedaż energii elektrycznej) ? oryginał do wglądu - lub umowy sprzedaży energii elektrycznej (umowa na sprzedaż energii elektrycznej) ? oryginał do wglądu, a także kserokopię ostatniego rachunku lub faktury VAT za energię elektryczną ? oryginał do wglądu.

*zaznaczyć właściwą odpowiedź

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

Zgodnie z  art. 13 ust. 1 i 2    rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informuję, że:

Administrator danych

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Miasta Wejherowa z siedzibą w Wejherowie, Pl. Jakuba Wejhera 8, 84-200 Wejherowo, e-mail: miasto@wejherowo.pl , tel. 58 677 70 00

Inspektor ochrony danych

Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Gminie Miasta Wejherowa z siedzibą w Wejherowie to: ul. 12 Marca 195, e-mail: abi@um.wejherowo.pl   , tel.: 58 677 71 37

Cel przetwarzania danych osobowych

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie  art. 6 ust. 1 lit. a   RODO i wyłącznie w celu ustalenia uprawnień do dodatku energetycznego

Odbiorcy danych

Odbiorcą Pani/Pana danych osobowych będą uprawnione podmioty na podstawie ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (j.t. Dz. U. z 2017 r., poz. 180 z późn. zm.)

Przekazanie danych do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej

Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.

Okres przechowywania danych osobowych

Pani/Pana dane osobowe przetwarzane w zakresie niezbędnym do wypłacenia dodatku energetycznego przechowywane będą przez okres nie dłuższy niż 5 lat od dnia zaprzestania wypłacania tego dodatku ? art. 5d ust. 3 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. ? Prawo energetyczne (j.t. Dz. U. z 2019 r. poz. 755 z późn. zm.)

Prawo dostępu do danych osobowych

Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem

Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego

Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO

Konsekwencje niepodania danych osobowych

Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem umownym, a ich niepodanie będzie skutkowało nieprzyznaniem dodatku energetycznego

Zautomatyzowane podejmowanie decyzji, profilowanie

Nie dotyczy. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych

Zgodnie z  art. 6 ust. 1 lit. a    rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie dodatku energetycznego w celu ubiegania się o przyznanie zryczałtowanego dodatku energetycznego przez Gminę Miasta Wejherowa.

Czytelny podpis (imię i nazwisko): ..................................................................................

Data: ..............................???????.........................................................................