UCHWAŁA Nr VIIIk/XXV/330/2021 RADY MIASTA WEJHEROWA z dnia 13 kwietnia 2021 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego oraz wzoru deklaracji o dochodach gospodarstwa domowego dla wnioskodawców zamieszkujących na terenie Gminy Miasta Wejherowa

Uchwała Nr VIIIk/XXV/330/2021
Rady Miasta Wejherowa

z dnia 13 kwietnia 2021 r.

w sprawie określenia wzoru wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego
oraz wzoru deklaracji o dochodach gospodarstwa domowego
dla wnioskodawców zamieszkujących na terenie Gminy Miasta Wejherowa

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 1 i art. 42 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (j.t. Dz. U. z 2020 r. poz. 713 z późn. zm.), art. 11 pkt 7 lit. 1e oraz art. 38 ustawy z dnia 10 grudnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw wspierających rozwój mieszkalnictwa (Dz. U. z 2021 r. poz. 11)

Rada Miasta Wejherowa
uchwala, co następuje:

§ 1. Rada Miasta Wejherowa określa wzór wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego stanowiący załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały.

§ 2. Rada Miasta Wejherowa określa wzór deklaracji o dochodach gospodarstwa domowego dla wnioskodawców ubiegających się o przyznanie dodatku mieszkaniowego stanowiący załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały.

§ 3. Do spraw o przyznanie dodatku mieszkaniowego, wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie niniejszej uchwały, stosuje się zgodnie z art. 36 powołanej ustawy z dnia 10 grudnia 2020 r. przepisy ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (j.t. Dz. U. z 2019 r., poz. 2133) w brzmieniu dotychczasowym.

§ 4. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta.

§ 5. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego i wchodzi w życie z dniem 1 lipca 2021 r.

Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1. Wnioskodawca ???????????????????????????????.??????

(imię i nazwisko, PESEL albo numer dokumentu potwierdzającego tożsamość wnioskodawcy w przypadku braku numeru PESEL)

2. Adres zamieszkania wnioskodawcy ??????.???..????????.???..??????..?.

??????????????????????????.?????????????????.?.

3. Nazwa i adres zarządcy budynku albo innej osoby uprawnionej do pobierania należności za lokal mieszkalny

?????..??????????????...?????????????????????..???

4. Określenie tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego*:

a) najem

b) podnajem

c) spółdzielcze prawo do lokalu

d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej

e) własność innego lokalu mieszkalnego

f)  własność domu jednorodzinnego

g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal

h) inny tytuł prawny - jaki: ?????.....................................................................................................?...

i)  bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego ?????..??????????????...???????????????....???.........

5. Powierzchnia użytkowa lokalu: ?.....???....?.....................................................................................?... m2

    w tym:

a)      łączna powierzchnia pokoi i kuchni ???............................................................................???... m2

b)      powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę, w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu ??????........................................................................................................................................ m2

6. Liczba osób niepełnosprawnych ????................................................................................................??...    

w tym:

a)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      poruszających się na wózku inwalidzkim ??........................................................................????...

b)      innych, których niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju ??.?............?...

7. Techniczne wyposażenie zajmowanego lokalu mieszkalnego:

a)       sposób ogrzewania lokalu (wyposażenie w centralne ogrzewanie**)  ???.............................???...

b)      sposób przygotowywania ciepłej wody użytkowej (wyposażenie w centralną instalację ciepłej wody**)                              ????............................................................................................................................................??....

c)       instalacja gazu przewodowego**  ???......................................................................................???...

8. Liczba osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego ?................................................................??...

9. Łączne dochody członków gospodarstwa domowego (netto) ???.................................................?..??.....

(za okres pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku ? według deklaracji o wysokości dochodów)

10. Łączna kwota wydatków na lokal mieszkalny, o których mowa w art. 6 ust. 3-4a, za ostatni miesiąc

(w miesiącu poprzedzającym dzień złożenia wniosku) ....?............................................................................??.....?...

11. Potwierdzenie informacji, o których mowa w pkt 2-5 oraz 7 i 10, przez zarządcę budynku albo inną osobę uprawnioną do pobierania należności za lokal mieszkalny***

???.??????????????...........................?????????????????....

(podpis zarządcy albo innej osoby uprawnionej do pobierania należności za lokal mieszkalny)

?????????...?.?..???.       ??????...?...??..????

(data i podpis wnioskodawcy)     (podpis przyjmującego)

????????.???..?..........?????.

 (numer telefonu kontaktowy wnioskodawcy)

* właściwe zaznaczyć

** wpisać TAK lub NIE

*** osoba uprawniona do pobierania należności za lokal mieszkalny jest obowiązana dołączyć do wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego klauzulę w brzmieniu ?Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia?

      ????????????????????

 (miejscowość, data)

????????????????............???.??

(imię i nazwisko wnioskodawcy - składającego deklarację)

?????????????????........?..????

????????????????????..........??

(adres zamieszkania wnioskodawcy - składającego deklarację)

Deklaracja o wysokości dochodów gospodarstwa domowego wnioskodawcy

za okres ???????????????????????????????????

(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

j)     Imię i nazwisko ??????????????. Wnioskodawca, data urodzenia ????????

k)    Imię i nazwisko ?????????????...????????..???? stopień pokrewieństwa ??????????????????????? data urodzenia ??????????..??

l)     Imię i nazwisko ?????????????...????????..???? stopień pokrewieństwa ??????????????????????? data urodzenia ??????????..??

m)  Imię i nazwisko ?????????????...????????..???? stopień pokrewieństwa ??????????????????????? data urodzenia ??????????..??

n)    Imię i nazwisko ?????????????...????????..???? stopień pokrewieństwa ??????????????????????? data urodzenia ??????????..??

o)    Imię i nazwisko ??......???????????...????????..???? stopień pokrewieństwa

     ?????????????????????? data urodzenia ??????????..??

p)    Imię i nazwisko ?????????????...????????..???? stopień pokrewieństwa ??????????????????????? data urodzenia ??????????..??

q)    Imię i nazwisko ?????????????...????????..???? stopień pokrewieństwa ??????????????????????? data urodzenia ??????????..??

r)     Imię i nazwisko ?????????????...????????..???? stopień pokrewieństwa ??????????????????????? data urodzenia ??????????..??..

s)     Imię i nazwisko ?????????????...????????..???? stopień pokrewieństwa ??????????????????????? data urodzenia ??????????..??..

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi: ??????????????.. zł, to jest 

miesięcznie ??????????????????. zł.

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Oświadczam, że jest mi wiadomo, iż dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat.

Oświadczam, że jest mi wiadomo, iż niewyrażenie zgody na przeprowadzenie wywiadu środowiskowego stanowi podstawę do odmowy przyznania dodatku mieszkaniowego, a nieobecność podczas przeprowadzania wywiadu środowiskowego wszystkich pełnoletnich osób mojego gospodarstwa domowego będzie potraktowana jako odmowa złożenia oświadczenia o stanie majątkowym. Odmowa złożenia oświadczenia stanowi podstawę do wydania decyzji o odmowie przyznania dodatku mieszkaniowego.

??????????????????.           ??????????????????.   

      (data, podpis wnioskodawcy)       (podpis przyjmującego)

*) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą

**) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodów